¿Están sus hijos cubiertos en otros planes de salud?

Es fácil poner a todos sus hijos bajo un mismo plan de salud.

Fraude y Abuso

Los errores de facturación de atención médica se producen con mucha frecuencia. Las reglas que los médicos y los hospitales deben respetar son muy complicadas. También se producen errores porque el consultorio del médico o la sala de emergencias simplemente están muy atareados. La mayoría de los médicos y hospitales quieren hacer lo correcto. Desean seguir las reglas y ocuparse de su familia.

Pero, quizá haya leído acerca de hospitales y proveedores que burlaron al sistema. Facturaron servicios que no proporcionaron, o peor. Necesitamos de su ayuda para detener esto. Texas Children’s Health Plan ha recibido la autorización del Estado de Texas para ayudar a identificar y prevenir el fraude, el abuso y el despilfarro. Estos términos significan:

  • Fraude - Presentar a sabiendas falsos reclamos para recibir el pago.
  • Abuso - Aprovecharse de los vacíos legales para aumentar los pagos.
  • Despilfarro - Realizar pagos excesivos debido a la mala capacitación y educación.

El fraude, el abuso y el despilfarro nos perjudican a todos. Aumentan los impuestos. Reducen los fondos disponibles para el pago de beneficios. Incluso pueden reducir la calidad de la atención.

Algunos ejemplos de fraude que quizá vea incluyen:

  • Proveedores que facturan servicios que su familia no recibió.
  • La facturación de servicios distintos a los que recibió.
  • Pedir su número de identificación de miembro cuando no va a ir a la clínica u hospital.
  • Ofrecer dinero por su número de identificación de miembro.
  • Ofrecer premios o pagos para que usted vaya a un clínica u hospital.

Manténgase atento para detectar las estafas comunes tales como:

  • Declaraciones como: “Su plan de salud quiere que usted reciba este servicio”.
  • Vendedores de telemarketing o a domicilio que ofrecen servicios médicos.
  • Decir que cuantas más pruebas le hacen, más económicas son para el gobierno.

Para ayudarnos a prevenir los fraudes, siga estos consejos:

  • No le dé su número de identificación de miembro a ningún desconocido. Déselo únicamente a su médico u hospital.
  • No solicite servicios que no necesita.
  • Esté atento ante cualquiera que diga: “Los servicios son gratis de modo que debería usar mi clínica”.

¿Pueden cometer fraude los miembros?

Algunos miembros sí cometen fraude. Quizá cambien de médico para lograrlo. Quizá soliciten servicios que no necesitan o le mientan a un médico. Algunos quizá trabajen con un médico para cometer un fraude a cambio de dinero.

El fraude de un miembro es ilegal. El fraude de un miembro puede producir la pérdida de sus beneficios. También podría significar multas o prisión.

Si sospecha de un fraude, abuso o despilfarro

¿Qué debe hacer si sospecha de un fraude? Comuníquese con nosotros de inmediato. No tarde más de un día.

La línea telefónica para comunicar fraudes de Texas Children’s Health Plan es 1-832-828-1320. El número de fax es 1-832-825-8772. Puede enviarnos un correo electrónico a FraudandAbuse@TCHP.us.

O enviar una carta a:

Texas Children’s Health Plan
Fraud and Abuse Investigations
Mail Code NB 8302
PO Box 301011
Houston, TX 77230-1011

No es obligatorio dar su nombre. Sólo díganos por qué cree que existe un fraude. Díganos el nombre del proveedor y cuéntenos lo que le preocupa. Tomaremos sus inquietudes seriamente. Investigaremos cada caso. Incluso podríamos llevar su inquietud al Estado. En la mayoría de los casos, le enseñaremos al proveedor lo que hizo mal.

Por favor, ayúdenos.

Texas Children’s Health Plan quiere identificar y prevenir el fraude. Necesitamos y valoramos su ayuda. Llámenos si tiene alguna pregunta.